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原平市人民政府办公室关于印发开展打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项治理实施方案的通知

发布时间:2020年11月02日 11:11 字体[ ]

原政办发〔202044号

各乡(镇)人民政府,各有关单位:

《开展打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项治理实施方案》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

 

 

 

 

原平市人民政府办公室      

2020年11月2日        

 

开展打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为

专项治理实施方案

 

医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群众的“看病钱” “救命钱”,党中央、国务院高度重视医保基金安全。近年来,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻。为全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线,根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)文件及山西省纪委办公厅、山西省医疗保障局《关于办理医疗机构内外勾结欺诈骗保问题线索工作办法》(晋纪办发〔2020〕35号)文件要求,市政府决定在全市范围内开展打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项治理(以下简称“专项治理”),为确保专项治理取得实效,结合我市实际,制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,深入落实习近平总书记“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制”重要讲话精神,按照省、市政府决策部署,加快完善医保基金监管制度体系,构建全领域、全流程、多部门协同的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感,促进我市医疗保障事业健康持续发展。

二、组织领导

成立原平市开展打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为专项治理领导小组,负责专项治理的统筹协调、组织推动。领导小组组成人员如下:

长:王    市政府副市长

副组长:陈建瑞  市政府办公室副主任

员:王小军  市医保局局长

刘永顺  市卫生健康和体育局局长

魏月星  市公安局政委

刘继盛  市财政局局长

孙俊成  市审计局局长

赵一初  市市场监管局局长

齐志平  市税务局局长

郭秀瑞  市医疗集团院长

领导小组下设办公室,办公室设在市医保局,办公室主任由王小军担任,成员由相关单位分管领导组成。办公室分设案件线索摸排组、案件资料评估组、案件移送组三个小组。

(一)案件线索摸排组

 长:晋树伟  市医保局副局长

 员:麻慧军  市医保局医保基金监管科科长

冀国槐  市医保局医保基金稽查队队长

宿星红  市市场监管局药品监管股股长

王晋生  市卫生健康和体育局医政科科长

马书春  市公安局食品药品犯罪侦查大队队长

任卫平  市审计局社保建设股股长

杨永毅  市财政局社保股股长

邢刚强  市第一人民医院信息科科长

主要职责:负责医保基金监管、医疗服务诊疗行为规范、医药医疗市场秩序、涉药犯罪行为、医保基金划拨与使用等现场检查、线索调查摸排、资料收集汇总和上报。各部门协同配合,调查核实欺诈骗保问题线索,第一时间上报领导小组办公室。

(二)案件资料评估组

 长:王武伟  市医疗保险服务中心负责人

 员:张晓红  市医疗保险服务中心副主任

宋艳丽  市医疗保险服务中心副主任,审核科科长

宣泽锋  市医疗集团医保科科长

赵忠峰  忻州第二人民医院医保科科长

杨爱云  轩岗煤电集团医院医保科科长

   忻州第二人民医院心肾内科主任

辛晓东  市第一人民医院神经外科主任、医务科主任

田晓棠  原平市第一人民医院呼吸内科主任

吴爱国  原平市中医院中医康复科主任

刘志军  原平市妇幼保健院儿童保健科主任

武春明  市医疗集团职工

主要职责:负责对案件线索摸排组摸排回的涉及违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种和将临床试验项目违规纳入医保报销等行为进行鉴定评估;对病历资料中发现的涉嫌违规的问题反馈给案件线索摸排组进行进一步调查取证。对通过评估认定的涉嫌欺诈骗保案件问题及时报送领导小组办公室。

(三)案件移送组

 长:卢春明  市纪委第三派驻纪检监察组组长

 员:武青山  丁程伟  张小平

主要职责:负责对案件线索摸排组、案件资料评估组移交的问题线索深挖细查,对监督检查和相关部门移送的问题线索中发现的党员、干部以及监察对象内外勾结欺诈骗保,以及相关监管部门公职人员不作为、乱作为、监管不力等涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪问题及时向市纪委移送。

三、工作重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合,分类推进医保违法违规行为专项治理。重点治理医疗机构内外勾结欺诈骗保的违法违规行为。

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括:诱导、骗取参保人员就医;无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务;伪造医疗文书或票据;串换药品、诊疗项目、耗材、物品等;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等;定点医疗机构的其他骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括:无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;串换药品、耗材、物品等;伪造、涂改处方,虚开发票、提供虚假发票;为非定点零售药店等机构提供票据或刷卡记账服务;转卖已报销的药品;定点零售药店的其他骗保行为。

(三)涉及参保单位的欺诈骗保行为包括:虚构、隐瞒事实,逃避医疗保障缴费义务或冒领、骗取医疗保障待遇;参保单位的其他骗保行为。

(四)涉及参保人员的欺诈骗保行为包括:伪造、变造、涂改医疗文书或票据;以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药,串换药品、诊疗项目;用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目;将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医;倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等;虚假就医、挂床住院;参保人员的其他骗保行为。

(五)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;违反规定支付医疗保障费用;医疗保障经办机构的其他骗保行为。

四、工作要求

(一)提高政治站位,加强组织领导。各部门要将维护基金安全作为首要任务,发挥党建引领作用,增强政治意识,提高政治站位,加强组织领导,落实基金监管各项责任。市医保局要在专项治理工作领导组指导下,统筹推进全市专项治理工作。各相关部门要按照全市统一的工作方案,明确责任分解,召开工作推进会,确保专项治理工作部署落实到位。医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人,负总责、亲自抓,明确时间表和路线图,把准重点,突破难点,认真组织落实,保质保量完成专项治理工作任务。

(二)加大宣传力度,营造良好氛围。各部门要结合新冠肺炎疫情防控形势,围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”主题,组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动,加大对专项治理工作的宣传力度,通过官方网站、微信公众号等载体,向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展,引导公众正确认知、主动参与基金监管工作,充分发挥群众监督作用。对举报的欺诈骗保案件,一经查实,根据《山西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》文件规定进行奖励。

(三)加强协同配合,形成监管合力。适应医保管理服务特点,建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。市医保局负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。市卫生健康和体育局负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,针对医疗机构及其医务人员过度检查、过度治疗、套餐式检查治疗等不合理医疗服务行为进行规范。市市场监管局负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通、药品经营行为监管。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。市医保局充分发挥牵头作用,加强信息互通共享,及时将有关违规违纪违法问题和线索移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门,探索建立一案多查、一案多处工作机制,形成基金监管合力。每周五下班前各部门要将发现的问题及工作进展情况报领导小组办公室。

(四)健全完善制度,巩固工作成果。2020年是医保基金监管规范年,各部门要坚持问题导向,注重调查研究,针对专项治理发现的薄弱环节和问题,认真归纳梳理,深刻剖析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞。要认真梳理排查基金监管工作短板,研究普遍性、系统性和制度性的问题,进一步完善制度和政策,细化风险防控措施,不断强化医保基金监管能力和监管体系现代化。

(五)严明纪律规矩,廉洁高效工作。专项治理过程中,要严格遵守法律法规,依法依规开展检查,规范监管检查和协议管理行为,不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和接受宴请等,不得影响正常工作秩序。

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